MÉDECINE - Médecine préventive

MÉDECINE - Médecine préventive

Bien que l’idée de médecine préventive soit fort ancienne, il a fallu attendre le début du XX^e siècle et l’instauration au plan international des échanges scientifiques pour qu’elle commence à être réellement organisée tant sur le plan national que sur le plan régional voire mondial. C’est ainsi que les campagnes de vaccinations systématiques, étendues, sous l’égide de l’O.M.S., à toute notre planète, ont permis d’améliorer l’espérance de vie de l’humanité tout entière.

1. Rappel historique

Le souci d’éviter, donc de prévenir, une maladie ou un accident a depuis longtemps permis de protéger une population saine contre la transmission de maladies. Il s’agissait alors de pratiquer des mesures d’exclusion aboutissant à l’isolement des sujets malades; c’est le principe des léproseries et plus tard des sanatoriums.

Pour enrayer la propagation des grandes épidémies, on employait des mesures de quarantaine, en particulier pour les voyageurs venant à bord de bateaux, et on sait que le non-respect de ces lois semble avoir favorisé, entre autres, l’apparition de la peste à Marseille en 1720-1722.

Sur le plan individuel , la prévention n’a vraiment été efficace que lorsqu’on a mieux connu les causes de chaque maladie et son mode de transmission. Ce fut le cas notamment pour le paludisme avec l’assainissement de certaines zones humides et marécageuses pour éviter la prolifération du moustique vecteur, et c’est le cas pour le typhus grâce à la destruction des poux transmettant la maladie.

En matière de parasitoses, la lutte contre la bilharziose, l’amibiase n’a été possible qu’à partir du jour où l’on a connu le cycle des agents infestants.

Dans le cas des maladies infectieuses, la prévention n’est devenue véritablement scientifique qu’avec l’ère pasteurienne: isolement des bactéries et notion de vaccination qui permettaient la prophylaxie antimicrobienne et l’immunisation. On a donc assisté, dans la première moitié du XX^e siècle, au triomphe des vaccinations contre la diphtérie, la typhoïde, le tétanos, sans oublier l’extension de la vaccination contre la variole, déjà connue depuis Jenner.

Dans le cadre de l’infection virale, un des progrès les plus spectaculaires a été la découverte du vaccin contre la poliomyélite par Salk, en 1950. Depuis 1970, on utilise également des vaccins antigrippaux grâce aux renseignements fournis par les observatoires de la grippe dans le monde. Par suite des progrès de l’immunologie et l’apparition du génie génétique, on fonde beaucoup d’espoirs dans certaines vaccinations antivirales, en particulier contre les hépatovirus.

Sur le plan collectif , sous l’impulsion de l’O.M.S., une politique de prévention efficace contre les grandes endémies: variole, choléra, peste, typhus, a été menée avec succès depuis la Seconde Guerre mondiale. Malgré ces remarquables progrès, un des gros problèmes posés aux responsables de la prévention reste le contrôle des voyageurs transitant par voie aérienne. On ne peut éviter le risque de voir arriver un porteur de germes transmettant une maladie jusque-là localisée dans son pays d’origine, et il faut bien reconnaître que le contrôle sanitaire aux frontières reste un problème mal résolu.

Le grand fléau a longtemps été la tuberculose avec beaucoup d’échecs sur le plan thérapeutique en dépit du traitement des patients atteints de tuberculose pulmonaire ou osseuse dans les hôpitaux spécialisés, les sanatoriums. Pour enrayer la propagation de cette grave endémie, la vaccination systématique par le B.C.G. (bacille de Calmette et Guérin) a été envisagée à la fin du premier tiers du XX^e siècle. L’amélioration de l’hygiène de vie et la nutrition, les possibilités de dépistage par la radiographie thoracique ont permis d’enrayer l’extension de la maladie sans pour autant être efficaces dans le traitement des patients ayant des lésions évoluées. C’est finalement la découverte de la streptomycine puis celle du rimifon (Isoniazide) qui ont permis une chimiothérapie efficace, en éliminant en outre les risques de contagion à partir des maladies. La résistance du germe à ces médicaments vient de susciter de légitimes inquiétudes.

Le deuxième fléau était représenté par les maladies sexuellement transmissibles. Les mesures ont été radicales et efficaces dans la mesure où l’on pouvait identifier les personnes atteintes et leur proposer un traitement actif. Là encore, il s’agissait d’éviter la contamination en traitant les sujets atteints. La découverte de la pénicilline a permis des résultats spectaculaires, et c’est ainsi que la blennoragie et la syphilis ont été bien contrôlées. Par contre, l’abandon des règles strictes dans la prévention des maladies vénériennes (emploi de préservatifs, choix des partenaires) semble avoir favorisé l’éclosion de la plus grave des maladies sexuellement transmissibles, le sida.

Dans le domaine des maladies parasitaires, la découverte de produits actifs a permis de traiter les gens infestés. Sur le terrain, des mesures radicales ont pu être prises pour stopper le cycle évolutif de certains parasites; tel est le cas pour la bilharziose, au Proche-Orient, en Afrique et en Extrême-Orient.

Contre le paludisme, la découverte des produits synthétiques proches de la quinine (nivaquine, flavoquine) a permis un traitement prophylactique pour les personnes se rendant dans des pays à risque paludéen. Cependant, là encore, les mouvements de population ont favorisé des variations dans les formes de paludisme, certaines formes redoutables de Plasmodium falciparum , jusque-là localisées à l’Asie, sont apparues en Afrique et ont nécessité l’emploi de nouveaux antipaludéens tel le Lariam (Mefloquine). Donc le problème est loin d’être résolu, d’autant plus que des phénomènes de résistance de certaines souches paludéennes vis-à-vis de la médication rendent plus difficile le contrôle de ce fléau, même si l’espoir d’un vaccin devient plus grand.

Toutefois, les échecs de la prévention semblent plus souvent liés à une méconnaissance de la maladie ou à une mauvaise éducation du public, comme le prouve le cas des maladies sexuellement transmissibles.

On ne doit pas oublier que l’une des avancées décisives en matière de prévention procède de la création d’une médecine du travail et d’une législation sociale couvrant les accidents du travail et les maladies professionnelles, ce qui a permis par exemple de juguler les ravages broncho-pulmonaires créés par la silice (lésions scléreuses) ou par l’amiante (cancérisation). Rappelons encore les succès remportés contre les accidents résultant de l’exposition à des substances toxiques pour les lignées cellulaires sanguines comme le benzène. Soulignons enfin que l’amélioration des conditions de travail, l’éducation des travailleurs ont permis de réduire les accidents du travail et de minimiser ainsi leurs séquelles sociales.

2. Prévention médicale moderne

Deux des plus grandes causes de mortalité de notre époque ont favorisé le développement des nouvelles techniques de la prévention médicale: il s’agit de l’athérosclérose et du cancer.

La lutte contre l’athérosclérose, à propos de laquelle nous pourrons esquisser les structures de la prévention médicale moderne, est passée par plusieurs phases qui ont prouvé chacune son importance.

Phase des études épidémiologiques

Les épidémiologistes ont la tâche essentielle de procéder à l’étude des populations pour déterminer la fréquence de la maladie étudiée en fonction de l’âge, du sexe, du niveau social. Ces études, dites rétrospectives, permettent de voir les différences selon les pays, selon les groupes d’individus. Des études plus précises sont nécessaires pour cerner les facteurs pouvant intervenir dans la maladie: hérédité, antécédents médicaux et chirurgicaux, facteurs nutritionnels, état endocrinien, conditions de travail, etc.

Au terme de ces études rétrospectives, on retrouve l’association fréquente entre l’apparition de la maladie et une anomalie clinique ou biologique. Par exemple, dès 1946, avait été reconnue la corrélation positive entre l’angine de poitrine, d’une part, et un taux de cholestérol sanguin supérieur à 3 g/l, d’autre part. De même, on avait constaté l’association fréquente de l’hypertension artérielle avec les accidents vasculaires cérébraux, ainsi que l’association très fidèle entre l’excès de consommation de cigarettes et l’apparition d’une artérite (artériopathie des membres inférieurs).

La phase suivante est prospective: les épidémiologistes associés aux cliniciens et biologistes vont s’intéresser à une population de sujets sans manifestation de maladie pour vérifier si ce sont bien des patients affectés par un ou plusieurs risques qui vont développer l’affection. Le modèle d’enquête est celui de Framingham aux États-Unis. De telles études prospectives ont permis entre autres de prouver que l’hypercholestérolémie est un facteur de risque favorisant l’apparition de l’angine de poitrine ou de l’infarctus du myocarde et que les grands fumeurs font plus fréquemment que les autres patients une atteinte artérielle des membres inférieurs, une bronchite chronique et ultérieurement un cancer des bronches.

Phase de réduction des risques individuels

Après l’isolement des facteurs de risque, on passe à la phase de prévention vraie, c’est-à-dire une intervention sur l’un ou plusieurs des facteurs dans l’espoir de diminuer le risque d’apparition de la maladie; l’exemple a été donné par la détection et le traitement systématique des hypertendus dans les études prospectives américaines. On a ainsi vu diminuer la fréquence des accidents vasculaires cérébraux: hémiplégie, hémorragie cérébrale.

Une constatation s’impose: il y a relativement peu de pathologies monofactorielles. Pour être efficace, la prévention doit porter sur l’ensemble des facteurs de risque, d’où la notion d’études plurifactorielles.

Dans le domaine des maladies coronariennes, l’action préventive passe par la lutte contre l’excès de poids, un régime pauvre en graisses animales saturées, des exercices physiques réguliers pour lutter contre la sédentarité, l’abandon du tabac, la normalisation de la pression artérielle et la baisse du cholestérol à un niveau proche de 2 g/l. On préconise tout d’abord des mesures simples pour corriger les erreurs d’hygiène de vie et d’alimentation, et assurer la suppression des toxiques – tabac, alcool – avant tout emploi de médicaments. Ces actions sont renforcées par une solide éducation sanitaire, par exemple dans les clubs anticoronariens aux États-Unis.

Phase d’intervention thérapeutique

Lorsque la méthode diététique n’a pas permis de réduire totalement les anomalies, on fait alors appel aux médicaments hypotenseurs, normolipémiants, antidiabétiques par voie orale. L’objectif est d’éliminer des facteurs de risque en sélectionnant les patients, en faisant appel judicieusement aux marqueurs biologiques qui permettent de déceler les anomalies.

Les diverses catégories de patients

Il est clair que la prévention est à caractère secondaire s’il s’agit d’éviter l’aggravation ou l’extension d’une maladie qui s’est déjà manifestée; par exemple, un sujet ayant fait une angine de poitrine à un âge relativement jeune (au-dessous de 50 ans) doit avoir une protection pour éviter qu’il complète sa maladie coronarienne par un infarctus du myocarde ou qu’il étende l’athérosclérose aux artères carotides internes, à l’aorte ou aux artères des membres inférieurs.

S’il s’agit d’un sujet qui a un bon état de santé apparent mais qui cumule un certain nombre de risques, du fait de son hérédité, d’accidents cardio-cérébro-vasculaires ou parce qu’il est grand fumeur, hypertendu, avec un cholestérol total sanguin supérieur à 2,50 g/l, ou une glycémie à jeun dépassant 1,20 g/l, on doit entreprendre une prévention primaire, puisqu’on espère, en agissant sur la diététique et sur l’hygiène de vie, et éventuellement en administrant des médicaments, éviter chez ce sujet l’apparition d’une manifestation clinique liée à l’athérosclérose.

Problème des marqueurs biologiques

Les spécialistes de la prévention doivent utiliser des tests fiables permettant de mieux repérer les sujets à risques. C’est ainsi que, dans le domaine des lipides sanguins, on a pu isoler les marqueurs biologiques de l’athérosclérose, en particulier la molécule athérogène. C’est le cholestérol contenu dans les lipoprotéines de basse densité ou cholestérol des LDL ; cette molécule est supportée par une protéine, l’apoprotéine B. Des dosages permettent de sélectionner les patients qui ont un taux trop élevé de cholestérol LDL supérieur à 1, 60 g/l, ce qui est confirmé par un taux trop élevé d’apoprotéine B. Il reste à préciser si ces anomalies sont liées à une transmission génétique, d’où l’intérêt d’une enquête familiale permettant d’ailleurs d’associer le médecin de famille au suivi thérapeutique du patient.

Prévention collective

Pour protéger une population entière, il est indispensable de préciser les seuils d’intervention à partir desquels la collectivité sera mobilisée.

Seuils d’intervention

En ayant démontré qu’il existait des facteurs de risque et que les interventions sur ces facteurs diminuaient nettement le risque de la maladie, on a tenté de codifier les techniques permettant de repérer les facteurs de risque afin de vérifier si le pourcentage de la population menacée est particulièrement important.

Lorsque existent, en grand nombre, des sujets soumis à un ou plusieurs facteurs de risque, on est en droit de prôner des mesures collectives, c’est-à-dire de donner les limites précises à partir desquelles on doit intervenir, ou seuils d’intervention . Ainsi, une cholestérolémie supérieure à 2,40 g/l est trop élevée car, à partir de 2,40 g/l, le risque de maladie coronarienne augmente rapidement. Le cholestérol LDL est en excès s’il est supérieur à 1,60 g/l. On parle d’hypertension artérielle lorsque la pression systolique est supérieure ou égale à 160 mm Hg et la diastolique supérieure ou égale à 95 mm Hg.

À court terme, les objectifs (cf. figure) sont de ramener le chiffre du cholestérol total à 2,00 g/l ou à un chiffre inférieur chez l’adulte de 20 à 50 ans. La molécule athérogène, cholestérol LDL, doit être également inférieure à 1,30 g/l. La pression artérielle doit être en dessous de 150/85.

À long terme, on espère que ce patient sera moins exposé à un accident coronarien ou vasculaire cérébral. On espère aussi ne pas augmenter la mortalité due à d’autres causes. Il est important de vérifier qu’en traitant préventivement une maladie on ne favorise pas une autre manifestation pathologique comme le cancer.

Mobilisation de la collectivité

Ayant défini les facteurs de risque et les niveaux d’intervention, on doit entreprendre un vaste programme d’éducation du public et de formation des médecins, des auxiliaires médicaux et des biologistes.

Cela a été entrepris d’une manière rigoureuse par les États-Unis, les pays nordiques et anglo-saxons, qui ont élaboré divers types de campagnes préventives: programme national de lutte contre la maladie hypertensive; programme national d’éducation sur le cholestérol sous l’impulsion de l’Institut national du cœur, des poumons et du sang – N.H.L.B.I. (dépendant de l’Institut national de la santé des États-Unis, N.I.H.); un guide destiné aux médecins praticiens vient d’être récemment publié dans Archives of Internal Medicine (1988, 148, 36-39); programme national français de lutte contre les risques liés au tabac, à la fois soutenu par les responsables de la lutte contre l’athérosclérose et par les cancérologues, compte tenu de la fréquence du cancer des bronches.

Avec ces trois campagnes, les spécialistes de la prévention espèrent réduire à la fois le risque cardio-cérébro-vasculaire et la fréquence de certains cancers.

3. Perspectives

D’une manière globale, d’après les recommandations du département de la Santé américain et le Consensus européen pour la prévention contre l’athérosclérose et le cancer, on admet que l’on peut réduire la fréquence de ces deux redoutables maladies par des mesures relativement simples.

La suppression du tabac doit réduire considérablement les accidents cardio-vasculaires, mais aussi les cancers des bronches et de la vessie (cf. tableau).

Enfin, la lutte contre l’alcoolisme permet d’agir sur certains troubles lipidiques (hypertriglycéridémie) et de réduire la fréquence de certains cancers digestifs et laryngés.

En premier lieu, il convient de promouvoir une transformation de la diététique sur les plans quantitatif et qualitatif avec réduction du cholestérol alimentaire, diminution des acides gras saturés d’origine animale (charcuterie, viande grasse, laitage), augmentation des acides gras mono- et poly-insaturés contenus par exemple dans les huiles végétales. On doit diminuer l’absorption de sucre simple et au contraire favoriser la prise des sucres complexes contenus dans les végétaux. La lutte contre l’excès de poids et la sédentarité est un élément important. Il sera également indiqué d’accroître la consommation de fibres végétales, ce qui facilite l’élimination des résidus alimentaires par le colon.

Actuellement, on envisage même de modifier qualitativement la nutrition par un apport de certaines substances réputées pour leur effet anti-oxydant (vitamine E, vitamine C et sélénium). On insiste aussi sur l’effet de la vitamine A et des substances rétinoïdes dans une tentative de prévention de certains cancers; là encore, il faudra de nombreuses études prospectives pour démontrer le bien-fondé de cette supplémentation diététique. Quant à la constatation de l’effet favorable des huiles et graisses de poissons dans la prévention primaire de l’athérosclérose, elle a amené certains chercheurs à prôner l’utilisation des huiles extraites des poissons des mers froides, riches en acides gras polyinsaturés en oméga 3. Ces substances auraient un effet favorable en abaissant le taux des triglycérides sanguins, en diminuant l’hyperagrégabilité des plaquettes sanguines, et il s’y associerait même un effet anti-inflammatoire.

Des études prospectives semblent bien confirmer l’intérêt de ces acides gras, mais il faut, là encore, un recul suffisant pour faire la part positive ou négative de ces produits. Il est cependant intéressant de noter qu’à l’époque de la progression rapide des connaissances scientifiques en immunologie, en thérapeutique, le consensus existe pour agir d’abord sur l’hygiène de vie et la nutrition.

Ce combat est l’affaire de tous, et à tous les niveaux. De son côté, l’Europe agricole et industrielle peut harmoniser ses réglementations et ses techniques pour que l’environnement quotidien des Européens soit amélioré et débarrassé des facteurs de risques de cancer. Quant à l’Europe de la recherche et de la technologie, elle peut accroître l’efficacité des efforts privés et publics de recherche, grâce à une meilleure coordination de ses ressources humaines et financières.

Encyclopédie Universelle. 2012.